Para saber mais: linhas de tratamento

Apresentamos trechos do documento: linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção psicossocial do Sistema Único de Saúde (2015).

Projeto Terapêutico Singular (PTS)

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) (BRASIL, 2008) é o direcionamento das ofertas de cuidado construído a partir da identificação das necessidades dos sujeitos e de suas famílias, em seus contextos reais de vida, englobando diferentes dimensões. O PTS deve ser composto por ações dentro e fora do serviço e deve ser conduzido, acompanhado e avaliado por profissionais ou equipes de referência junto às famílias e às pessoas com TEA. Ele deve ser revisto sistematicamente, levando em conta os projetos de vida, o processo de reabilitação psicossocial (com vistas à produção de autonomia) e a garantia dos direitos. Esta forma de organizar o cuidado permite que a equipe não seja capturada por demandas mais aparentes, perceptíveis, deixando de lado aqueles que pouco demandam por si e que podem ser de alguma forma invisíveis ao ritmo acelerado dos serviços de saúde. Tal forma divide a responsabilidade do olhar para cada pessoa que busca e se insere num ponto de atenção à saúde, de forma a garantir a plasticidade necessária aos serviços para responder às complexas demandas dos usuários e de suas famílias. Como já se alertou, o acompanhamento das pessoas com TEA e de suas famílias no SUS deve se organizar para corresponder à diversificação das demandas de acordo com a singularidade das histórias, das famílias e dos contextos. Da mesma forma, diferentes territórios contam com uma diversidade de composição nas Redes de Atenção, que varia de acordo com o porte populacional dos municípios e da disponibilidade de pontos de atenção.

No suporte terapêutico à pessoa com TEA, é importante conjugar em seu tratamento aspectos subjetivos (potencializando a pessoa como sujeito e agente social), operacionais (oferecendo subsídios e ferramentas para favorecer seu aprendizado e sua interação social) e de treinamento (estimulando autonomia e independência cotidiana).

Todo projeto terapêutico singular para a pessoa com transtorno do espectro do autismo precisa ser construído com a família e a própria pessoa. Deve envolver uma equipe multiprofissional e estar aberto às proposições que venham a melhorar sua qualidade de vida.

• Algumas tecnologias de cuidado:

Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA): A análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, é uma abordagem que envolve a avaliação, o planejamento e a orientação – por parte de um profissional analista – do comportamento capacitado. Ressalta-se a importância de que os procedimentos de tratamento devem se basear na análise do caráter singular da história de cada pessoa. O comportamento é definido como a relação existente entre as ações de um indivíduo e os eventos anteriores e consequentes a essas mesmas ações. Apenas a investigação da dinâmica única dessas relações poderá fornecer embasamento suficiente para as práticas terapêuticas. A ABA tem sido amplamente utilizada para o planejamento de intervenções de tratamento e educação para pessoas com transtornos do espectro do autismo. Nesses casos, a abordagem prioriza a criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado, proporcionando a prática (de forma planejada e natural) das habilidades ensinadas, com vistas à sua generalização. Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada com ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados. Os dados são coletados e analisados. A técnica atua também na redução de comportamentos não adaptativos (estereotipias, agressividade etc.), particularmente ao substituí-los por novos comportamentos socialmente mais aceitáveis e que sirvam aos mesmos propósitos, mas de modo mais eficiente. Intervenções analítico-comportamentais podem ajudar, por exemplo, uma pessoa com transtorno do espectro do autismo a se comunicar melhor, a produzir consequências de modos mais efetivos e refinados nas relações sociais que mantém, de modo que se sentirá mais autônoma para fazer escolhas em sua vida, seja para realizar trabalhos artísticos, engajar-se em atividades de lazer e estudo, buscar oportunidades no mercado de trabalho ou fazer qualquer outra coisa que venha a escolher. O profissional deve trabalhar para que a pessoa com TEA venha a se tornar capaz de escolher por si própria, com vistas a ampliar seu repertório comunicativo, buscando torná-la mais apta a produzir, em sua história, contextos que contribuirão para a sua autonomia.

Tratamento Clínico de Base Psicanalítica:  É uma abordagem que considera a singularidade de cada caso sempre em uma perspectiva relacional com base na linguagem, que detecta as aberturas que a pessoa com autismo apresenta em relação ao meio para ajudá-la, a partir de seus interesses, a potencializar suas condições de se relacionar com os outros. Os objetivos gerais no trabalho com pessoas com TEA são os seguintes: (a) minimizar suas dificuldades e/ou angústias; (b) ampliar suas capacidades de aprendizagem; (c) permitir que elas localizem suas fragilidades nas trocas emocionais e afetivas que as fazem se isolar, possibilitando uma saída própria nas suas relações com os que as cercam; (d) acolher a família e incluí-la como parceira do trabalho, sem exigir dela o papel de terapeuta, que é também uma condição para o bom andamento do tratamento, além da troca interdisciplinar com outros profissionais. Tratando o mal-estar do sujeito com os outros, sendo parceira de suas “soluções próprias” (capacidade de criar a partir da dificuldade), tal abordagem considera, a partir do sintoma, o seguinte tripé: dificuldade de interação, problemas da comunicação e interesses restritos e repetitivos. Apesar de muitas vezes a pessoa com TEA não falar de seus problemas (não compartilhar o discurso), ela é considerada um sujeito no campo da linguagem com possibilidades de inserção e laço social. Entre os efeitos visados desse tratamento está a abertura do fechamento autístico, a partir da construção de uma relação de confiança (transferência), o que favorece a socialização, a facilitação da vida cotidiana e o acesso à aprendizagem (KUPFER; BASTOS, 2010), para que tais pessoas possam expressar de forma compartilhada seus sentimentos e suas vivências de uma maneira efetiva e singular (ALVAREZ; LEE, 2004; HAAG et al., 2005; HAAG et al., 2010; MIDGLEY; KENNEDY, 2010; SALOMONSSON; ANDELL, 2011; URWIN, 2011).

Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA): Comunicação suplementar é qualquer dispositivo, método ou sistema utilizado para complementar a fala. Já a comunicação alternativa é qualquer dispositivo, método ou sistema usado para a comunicação quando a fala não se desenvolveu ou sofreu mudança. Pessoas com TEA podem ter dificuldades complexas (inclusive de comunicação) e podem precisar de ajuda para desenvolver seu potencial para se comunicar funcionalmente. Antes de indicar e selecionar um tipo de CSA, é necessário avaliar as necessidades individuais, as habilidades e as limitações de cada pessoa, envolvendo a família e os profissionais. Alguns tipos de CSA são: Língua de sinais e gestos: Normalmente, usamos gestos e expressões faciais para reiterar, complementar ou enfatizar o que dizemos (chamamos a isso de redundância de meios comunicativos). Frequentemente, as pessoas com TEA têm dificuldades com esse uso natural de gestos e expressões faciais e, assim, se beneficiam do uso de sinais e gestos, naturais ou simbólicos, para desenvolver a comunicação e interagir de forma mais independente. Quando o falante gesticula as palavras-chave do discurso, ele desacelera a interação e fornece pistas visuais extras, que oferecem outras possibilidades de expressão. Símbolos e figuras: A pessoa pode aprender a utilizar símbolos ou figuras e desenvolver uma forma eficaz de se comunicar funcionalmente. Símbolos, figuras ou palavras podem ser usados individualmente ou agrupados, formando frases. Este mecanismo pode ser de baixo custo e baixa tecnologia, como uma pasta de comunicação, podendo ser usado em qualquer ambiente. Por exemplo, o Sistema de Comunicação por Troca de Figuras (PECS)1 foi desenvolvido especificamente para pessoas com transtornos do espectro do autismo e transtornos correlatos, incentivando as trocas comunicativas.

Integração Sensorial: A teoria de integração sensorial permite relacionar desordens na percepção, organização e interpretação da informação sensorial interoceptiva e exteroceptiva, relacionando-as com as dificuldades de aprendizagem e os desempenhos ocupacionais ineficientes. No caso dos TEA, estudos têm apontado grande incidência de comportamentos atípicos de resposta sensorial, como, por exemplo, padrões de hipo e hiper-resposta coexistentes e flutuantes que contribuem para maior dependência nas atividades de autocuidado e atividades cotidianas, bem como déficit discriminativo ou perceptivo, contribuindo para problemas posturais e práxicos observados em crianças com o espectro. Perante estímulos sensoriais, a criança pode emitir respostas mais intensas e diferenciadas do que outras crianças no mesmo contexto. Reações de desconforto, choro e irritabilidade são alguns dos comportamentos frequentes que prejudicam a interação com o meio e a realização de atividades cotidianas. Em diversas situações cotidianas, a criança parece não conseguir controlar a entrada sensorial, mantém-se com um nível de alerta desequilibrado e emite comportamentos de recusa, na tentativa de afastar-se das informações desagradáveis. Geralmente, observam-se dificuldades na alimentação quando a criança recusa diversos alimentos com consistências e texturas diferenciadas. O mesmo ocorre nas atividades de higiene pessoal, pois a criança chora, foge e irrita-se na hora do banho ou da higiene bucal e nas atividades de autocuidado, que provocam irritabilidade, agressividade e impulsividade em situações rotineiras (como cortar as unhas e os cabelos, vestir-se, entre outras atividades). Crianças podem apresentar reações defensivas que geralmente afetam o vínculo social, o desenvolvimento e o desempenho em tarefas de autocuidado (MOMO; SILVESTRE, 2011). A terapia de integração sensorial vem sendo utilizada por terapeutas ocupacionais para a qualificação do desempenho ocupacional nas atividades cotidianas de crianças com TEA que apresentem prejuízos em consequência de distúrbios do processamento sensorial (MOMO; SILVESTRE, 2011). Na prática, o terapeuta ocupacional faz uso da terapia de integração sensorial buscando: (a) a diminuição dos níveis elevados de atividade; (b) o incremento do repertório de respostas adaptativas, dos jogos com propósitos e do compromisso social; e (c) a melhoria da capacidade de sustentação da atenção e o equilíbrio do nível de atividade, bem como a diminuição na emissão de comportamentos de autoagressão ou autoestimulação e a facilitação de comportamentos de imitação e antecipação, além da diminuição de problemas de coordenação e planejamento motor.

Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (TEACCH):  O objetivo do TEACCH é apoiar a pessoa com transtorno do espectro do autismo em seu desenvolvimento, para ajudá-la a conseguir chegar à idade adulta com o máximo de autonomia possível, auxiliando-a na compreensão do mundo que a cerca (mediante a aquisição de habilidades de comunicação que lhe permitam relacionar-se com outras pessoas) e oferecendo-lhe, sempre que possível, condições de escolher de acordo com suas próprias necessidades. A meta fundamental é o desenvolvimento da independência, e o meio principal para isto é a educação. A avaliação é a ferramenta para a seleção de estratégias, que deverão ser estabelecidas individualmente. Para tal meta, Schopler e Reichler desenvolveram, em 1976, o Perfil Psicoeducacional (PEP) para o TEACCH, com a finalidade de avaliar habilidades e déficits de crianças com TEA (assim como o seu nível de desenvolvimento) em nove diferentes áreas funcionais e comportamentos incomuns em quatro áreas de patologia. Este método não ataca os problemas de comportamento diretamente, mas tenta analisá-los e eliminar suas causas. Técnicas de modificação de conduta só são utilizadas em situações de risco, nos casos em que as medidas tomadas de acordo com o critério anteriormente descrito não tenham sido eficazes. De acordo com as pesquisas realizadas pelo TEACCH e a experiência adquirida ao longo dos anos, o ensino estruturado é o meio facilitador mais eficiente para a “cultura do transtorno do espectro do autismo”. Estruturar fisicamente o ambiente de tratamento e aprendizagem da criança, de acordo com o seu nível de compreensão, pode aliviar o efeito dos déficits relacionados aos transtornos do espectro do autismo e suas consequências ao aprendizado, sendo o apoio para que a pessoa consiga se desenvolver. A organização do espaço deve levar em conta as necessidades de cada pessoa, mas devem existir três locais claramente distintos: área de aprendizado, de trabalho independente e de descanso. A rotina ou a sequência de atividades deve encontrar-se disponível de modo claro, bem como a forma de transição entre uma atividade e outra. Os materiais devem ser adequados e as atividades devem ser apresentadas de modo que a pessoa com transtorno do espectro do autismo consiga entender a proposta visualmente. O programa deve levar em conta que a pessoa com transtorno do espectro do autismo precisa aprender, em pequenos passos, inclusive, a aumentar a sua tolerância ao tempo de trabalho. O programa TEACCH vem sendo implantado em instituições de muitos países e em cada uma delas são feitas adaptações à cultura do país, da região ou da própria equipe.

Acompanhamento terapêutico: São atividades que têm valor de tratamento que se ocupam da mediação das atividades com a cidade. Em alguns serviços, elas são desenvolvidas por profissionais específicos; em outros, constituem-se de uma ação do projeto terapêutico singular presente nas práticas de diferentes profissionais. O acompanhamento terapêutico visa ao fortalecimento da contratualidade (KINOSHITA, 1996) das pessoas nos espaços públicos, na escola, na vizinhança, nas igrejas, mediante acompanhamento imediato de profissionais juntamente com as pessoas no território onde vivem. Pensando na ampliação das formas de cuidado para pessoas com TEA, o acompanhamento terapêutico (AT) apresenta-se como uma forma inventiva e criativa de promoção da saúde. A potência desse dispositivo é perceptível, pois ela rompe os limites institucionais que por muitos anos foram entendidos como a única forma de promoção de cuidado em saúde. É neste cenário que o AT pode ser um dispositivo possível para a construção de percursos pelo par acompanhante/ acompanhado, inserindo as pessoas com TEA pelo território da cidade e auxiliando na consolidação de uma prática clínica no âmbito da cidade (PALOMBINI, 2004). Esse dispositivo pode ter a função de reintegração social e de ampliação da autonomia, buscando possibilidades de articulação, de circulação e de transformação de “lugares sociais”, auxiliando na redução do isolamento e evitando a ruptura de vínculos. O exercício deste cuidado se dá na realização de ações que visam à ampliação dos contextos, cumprindo a função de construir, junto da pessoa com TEA, possibilidades e estratégias que sejam produtoras de espaços de vida, de forma que a auxiliem e possibilitem apropriar-se de diferentes destinos para a sua vida mediante ações inventivas que provoquem novas formas de encontro.

Revisado em janeiro 2017.